訪問歯科診療
お知らせ
メッセージ
当院について
設備紹介
診療内容
院長ごあいさつ
診療時間・アクセス
施設基準
訪問歯科診療申込書
申込者
氏名
（必須）
受診者との間柄
電話番号
（必須 - ハイフンなし）
受診者
氏名
（必須）
ふりがな
生年月日
（必須）
選択
年
月
日
歳
訪問先住所
郵便番号
（必須 - ハイフンなし）
住所1
住所2
（必須）
自宅 ／ 建物名 ／ 病院・施設名
（必須）
電話番号
（必須 - ハイフンなし）
保険
保険の種類
（必須）
選択
後期高齢者
国保
社保
その他
自己負担
（必須）
選択
3割
2割
1割
その他
介護保険
（必須）
選択
なし
あり
介護レベル
（必須）
選択
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
主訴（困りごと）
（必須）※ いずれかにチェック
歯が…
痛い
欠けた・折れた
抜けた
穴があいた
グラグラする
噛むと痛い
噛めない
被せが外れた
歯ぐきが…
痛い
腫れた
血が出る
入れ歯が…
合わない
噛めない・噛みにくい
割れた・壊れた
その他
全身状態（主たる病気）
脳梗塞
脳出血
心疾患
神経系疾患疾患
高血圧
糖尿病
肝疾患
腎疾患
認知症
（必須）
選択
なし
軽度
中等度
重度
意思疎通
（必須）
選択
意思疎通ができる
意思疎通が概ねできる
意思疎通ができない
アレルギー
その他
身体の状況
状態
（必須）
選択
健常
ほぼ健常
準寝たきり
寝たきり
麻痺等
（必須）
選択
麻痺なし
片麻痺（身体の左右どちらか一方の麻痺あり）
四肢麻痺（首から下の両腕・両足、体幹のすべての麻痺）
対麻痺（両下肢（両足）の麻痺
単麻痺（片側の腕や足など、身体の一部だけの麻痺）
その他の麻痺（詳しくは問診の際にお聞きします）
その他
座位可能
車いす騎乗可能
室内歩行可能
うがい可能
訪問の緊急性
（必須）
選択
緊急性はありません
緊急性があります
希望日
（必須）
※ 希望日は、今月と来月から選択してください
訪問時間
訪問歯科診療は、原則として13時～15時の時間帯にお伺いしております。
なお、この時間帯以外での診療をご希望の場合も、できる限り柔軟に対応いたしますので、お気軽にご相談ください。
その他
確認
訪問歯科診療申込書
（確認）
修正
送信
